O ronco e a apneia obstrutiva do sono (AOS) são causados por um estreitamento das vias aéreas superiores durante o sono. Essa diminuição do espaço para a passagem do ar provoca uma vibração dos tecidos com consequente surgimento do ronco, além de redução do próprio fluxo de ar (hipopneias), podendo haver inclusive paradas respiratórias por períodos prolongados (as apneias do sono).

Todas as pessoas, de todas as idades, podem fazer pausas respiratórias durante o sono, sem que isso represente necessariamente doença..Em adultos, uma frequência menor que 5 apneias ou hipopneias por hora de sono é considerada normal. A partir de 5 até 14 eventos por hora teríamos uma apneia leve; de 15 a 30 uma apneia moderada; e acima de 30 apneias ou hipopneias por hora de sono, uma apneia grave.

O ronco primário não traz tantas consequências para os adultos, que procuram o especialista geralmente para atender a uma demanda de outras pessoas que convivem consigo, como cônjuges, familiares e amigos. 

A apneia obstrutiva do sono leve também não costuma trazer grandes repercussões para os indivíduos, devendo ser tratada nos casos em que o ronco for muito intenso ou o paciente possuir queixas potencialmente relacionadas a essa apneia, como uma possível sonolência excessiva diurna.

Já a apneia do sono grave, por outro lado, sempre deve ser tratada. Diversos estudos vêm demonstrando que pacientes com apneia do sono grave possuem uma mortalidade aumentada, geralmente em consequência de doenças metabólicas ou cérebro-cardiovasculares (diabetes, infarto, AVC, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, etc.).

A apneia do sono moderada está em um espectro de gravidade em que o tratamento deve ser individualizado, ou seja, avaliando-se caso a caso, considerando-se principalmente o impacto que a apneia traz para a vida do paciente e a presença de comorbidades.

Várias são as doenças que podem estar relacionadas à apneia do sono, e cujo tratamento da apneia pode ajudar no tratamento dessas outras doenças. São elas: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, prejuízo cognitivo, sintomas depressivos, sonolência excessiva, disfunção sexual, acidente vascular cerebral (AVC), doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença intersticial pulmonar, hipertensão arterial pulmonar, cefaleia associada a AOS.

O tratamento da apneia obstrutiva do sono, como foi dito, possui impacto na redução da gravidade de algumas doenças, podendo também retardar o aparecimento de muitas delas. Quanto mais tarde for início desse tratamento, no entanto, menor tende a ser o benefício.

Por exemplo, no caso do diabetes mellitus do tipo 2, já foi demostrado que a apneia obstrutiva do sono estaria relacionada a uma diminuição nas células beta do pâncreas.O tratamento dessa apneia, por outro lado, poderia levar a uma diminuição na resistência periférica à insulina, provavelmente retardando o surgimento do diabetes. Uma vez que a doença se instale, o tratamento da apneia do sono não faria a pessoa deixar de ser diabética. Tal fato demonstra a importância de se tratar precocemente o problema.

Pacientes com doença arterial coronariana ou que já tiveram AVCs também podem se beneficiar com o tratamento da apneia..Porém, quanto mais tarde for o início desse tratamento, ou seja, quanto mais avançada estiver a doença cardiovascular ou cerebrovascular, menor será o impacto do tratamento da apneia do sono.

Diagnóstico da apneia obstrutiva do sono

O diagnóstico da apneia obstrutiva do sono começa pela suspeita clínica. Além da queixa de ronco, que geralmente está presente, alguns fatores de risco podem aumentar a chance de um diagnóstico positivo. São eles:

1-Idade acima de 50 anos

2-Obesidade

3- Sexo masculino (as mulheres tendem a estar mais protegidas que os homens. Após a menopausa, no entanto, o risco tende a se igualar)

4-Alterações craniofaciais (queixo ou maxila pequenos)

5-Pescoço alargado

6-Amigdalas grandes

7-Língua proporcionalmente grande em relação ao palato

Os critérios diagnósticos definidos pela Academia Americana de Medicina do Sono são a junção dos critérios A e B ou então o critério C isoladamente:

A. A presença de um ou mais dos seguintes:

1- O paciente se queixa de sonolência, cansaço, sono não-reparador ou insônia;

2- O paciente desperta com sufocação, engasgo ou susto;

3- Um observador relata roncos, pausas respiratórias ou ambos durante o sono do paciente;

4- O paciente foi diagnosticado com hipertensão arterial sistêmica, transtorno de humor, disfunção cognitiva, doença arterial coronariana, AVC, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou diabetes mellitus do tipo 2.

B. A Polissonografia (PSG) ou a Monitorização Cardiorrespiratória do Sono (MCS) demonstram:

1. Cinco ou mais eventos respiratórios predominantemente obstrutivos (apneias obstrutivas e mistas, hipopneias ou RERAS [do inglês Respiratory Effort Related Arousals, ou “despertares relacionados ao esforço respiratório”]) por hora de sono (Polissonografia) ou de monitorização.

OU

C. PSG ou MCS demostram:

1. 15 ou mais eventos respiratórios predominantemente obstrutivos (apneias obstrutivas e mistas, hipopneias ou RERAs) por hora de sono (Polissonografia) ou de monitorização (MCS).

O exame padrão ouro para diagnóstico é a polissonografia. Existem algumas modalidades, que são:

– Polissonografia do tipo 1: é realizada em laboratório do sono, fazendo a monitorização cardiorrespiratória, eletroencefalográfica, de movimentação de membros e dos olhos, além da posição corporal. Avalia com precisão quando o paciente dormiu e se realizou adequadamente todos os estágios do sono.

– Polissonografia do tipo 2: faz a monitorização dos mesmos parâmetros da polissonografia do tipo 1, mas é realizada em ambiente domiciliar.

– Polissonografia do tipo 3: chamada também de monitorização cardiorrespiratória do sono. Não faz a avaliação eletroencefalográfica do paciente, ou seja, não evidencia quando o paciente efetivamente dormiu, podendo subestimar o índice de apneia. Está indicada para pacientes com alto risco de apneia do sono.

– Polissonografia do tipo 4: faz a monitorização de apenas um ou dois parâmetros, como saturação de oxigênio e frequência cardíaca ou fluxo de ar. Não é aceita atualmente para o diagnóstico de apneia do sono, pois sua interpretação pode gerar muitas dúvidas.

Tratamento do ronco e da apneia do sono

A escolha da melhor terapia para ronco e apneia do sono vai depender do estágio da doença em que o paciente se encontra..Aspectos como efeitos colaterais e adesão ao tipo de tratamento também são levados em conta.

O tratamento padrão ouro da apneia do sono moderada ou grave é feito com aparelhos de pressão positiva, sendo o mais utilizado o CPAP. Esse é um dispositivo de pressurização portátil, o qual é utilizado durante o sono e promove um fluxo de ar contínuo na via aérea do paciente, impedindo o seu colabamento.Geralmente, utiliza-se máscara nasal, a menos que o paciente possua uma grande obstrução nasal, quando se opta pela máscara oronasal.

O CPAP possui poucos efeitos colaterais, mas alguns pacientes podem se queixar de desconforto pela entrada do ar e de ressecamento na via aérea. Existem algumas modalidades de aparelho, sendo elas:CPAP com pressão fixa, CPAP automático (com pressão variável), CPAP com alívio expiratório.Pode haver ou não o acoplamento de um umidificador, o que daria mais conforto para o paciente.

O CPAP não age como um tratamento que muda a anatomia do paciente, ou seja, o seu benefício só é observado nos dias em que o paciente utilizar o aparelho. Esse pode ser um desafio para o paciente com dificuldade de adesão ao tratamento, principalmente no longo prazo.

Os aparelhos intraorais são utilizados na apneia do sono leve e no ronco primário. Consistem em dispositivos feitos sob medida para os pacientes e que agem gerando uma leve protrusão da mandíbula.

A injeção de substâncias esclerosantes no palato são uma alternativa para o tratamento do ronco primário, com resultados limitados.

Existem diversos tratamentos cirúrgicos para a apneia do sono, sendo que os principais são as cirurgias faríngeas, como a amigdalectomia e a faringoplastia lateral, e as cirurgias ortognáticas..Podem ou não ser associadas a cirurgias nasais, como a septoplastia, quando o paciente possuir obstrução nasal associada.

O septo nasal é uma  estrutura, como se fosse uma “parede”, que divide o nariz por dentro em duas metades (os lados direito e esquerdo).Geralmente, o desvio deixa um dos lados com menor espaço para a passagem do ar.

O tratamento é sempre cirúrgico, mas nem todo septo desviado vai necessitar de tratamento, apenas quando provocar obstrução nasal importante à passagem do ar ou quando a septoplastia for uma etapa na realização de outra cirurgia nasal.

A partir de que idade pode ser realizada a septoplastia?

A septoplastia em crianças pode ser realizada, mas não deve ser realizada de forma rotineira. Durante a gestação, o septo nasal funciona como um guia para o crescimento da face do bebê. Por causa disso, surgiu uma teoria de que esse processo poderia ser importante também após o nascimento. Essa teoria ainda não foi refutada.

Uma revisão sistemática de 2020 (DOI: 10.1007/s00405-020-05919-7) procurou avaliar se a septoplastia em crianças comprometia o crescimento do terço médio da face. Esse estudo concluiu que aparentemente não compromete; no entanto, deixou a ressalva de que esse resultado não era conclusivo.

Na prática, a septoplastia em criança só deve ser feita em caso de grande comprometimento da saúde. Espera-se, em geral, ela passar o estirão da puberdade.

⠀

A voz é o som produzido pelas pregas (“cordas”) vocais, gerado pela passagem do ar entre elas quando estão juntas. Essa passagem ocasiona a vibração das camadas superficiais dessas estruturas, produzindo o som característico.⠀

O uso inadequado da voz pode causar a rouquidão, muito comum entre professores, radialistas e cantores, além de pessoas muito comunicativas. Geralmente, algumas alterações dificultam a vibração das pregas vocais ou, ainda, o perfeito encontro entre elas, formando fendas.

⠀
Entre as lesões vocais mais comuns, estão os nódulos, chamados de “calos”, patologia decorrente do atrito repetido de uma prega vocal sobre a outra durante o processo de emissão da voz. O aspecto característico é presença de duas “bolinhas” (nódulos) no terço médio-anterior das pregas vocais, uma de cada lado. Geralmente, essa patologia pode ser tratada apenas com fonoterapia, mas alguns casos requerem cirurgia.

⠀
Outra lesão comum é o hematoma vocal, ocasionado pela ruptura de um vaso. Nota-se o surgimento de uma rouquidão súbita e, na laringoscopia, uma mancha avermelhada sobre a prega vocal. O tratamento é feito com repouso da voz e, eventualmente, uso de anti-inflamatórios Mesmo que não pareça grave, tratar essa lesão adequadamente é fundamental: quando esse hematoma não desaparece, pode surgir um pólipo vocal, que exige remoção cirúrgica.⠀

Qualquer rouquidão com mais de duas semanas de duração deve ser investigada em consulta com otorrino. Além de garantir um diagnóstico e um tratamento adequados, o atendimento também é importante para a exclusão de um possível câncer de laringe.

A voz muda com o tempo?

Você já reparou que a voz dos cantores muda com o tempo? Compare uma música cantada por um artista aos 20 anos com a mesma música cantada pelo mesmo artista algumas décadas mais tarde… essa voz tende a estar mais grave, mesmo que ainda muito bonita.

A voz de uma pessoa muda ao longo do tempo. A mudança mais perceptível ocorre na puberdade, quando a voz do menino fica mais grave cerca de 1 oitava e a da menina cerca de três semitons, decorrentes da influência hormonal.

⠀
Na vida adulta, a voz também vai ficando mais grave em homens e mulheres até a quinta década de vida. Após essa idade, a frequência fundamental da voz dos homens tende a ficar levemente menos grave, e das mulheres continuamente mais grave.⠀

Por fim, na velhice, a voz do idoso pode ficar mais fraca e soprosa, devido à atrofia das pregas vocais. ⠀

Todos esses processos são naturais e, à exceção da mudança vocal da adolescência, tendem a se instalar de forma lenta e gradual.

Vários sistemas estão envolvidos no equilíbrio, como o labirinto, a visão e a propriocepção, os quais enviam informações sensoriais que são interpretadas pelo sistema nervoso central, gerando uma percepção da real localização da cabeça no espaço. Quando essa percepção está alterada, temos a sensação de tontura.

Nem sempre a tontura, portanto, é causada por uma “labirintite” (o labirinto é apenas um dos envolvidos no equilíbrio). O termo “labirintite”, na verdade, é até equivocado, pois geralmente não há uma inflamação no labirinto na maioria das labirintopatias.

Quais as causas de labirintopatias?

Quando falamos em labirintopatias, não estamos falando de uma doença apenas, mas de um conjunto de doenças que cursam com alterações no labirinto e que apresentam como principal sintoma a tontura.

Assim, temos que a tontura com origem no labirinto pode ser causada, mais comumente, por uma VPPB (cristais dentro do labirinto que se soltam, causando vertigem), vestibulopatia metabólica (causada, por exemplo, por diabetes), migrânea (enxaqueca) vestibular, doença de Ménière e neurite vestibular (inflamação no nervo), além de causas mais raras, como fístulas labirínticas e tumores do nervo vestibulococlear.

Devemos estar atentos que tontura não é doença, é sintoma, ou seja, deve ser interpretada em conjunto com outros achados. A causa da tontura nem sempre está no labirinto. Um AVC pode, por exemplo, ser confundido com uma labirintopatia. Nem toda tontura é “labirintite”.

Como tratar as labirintopatias?

O primeiro passo no tratamento de uma labirintopatia é tentar descobrir exatamente o que está causando o sintoma de tontura. A doença é mesmo do labirinto? Qual a alteração envolvida?

Identificando a causa da labirintopatia, precisamos:

1) avaliar tratamento do sintoma agudo de tontura, geralmente com medicações que sedam o labirinto

2) tratar a causa da doença no seu  substrato fisiopatológico (com medicações ou, no caso da VPPB, manobras de reposicionamento dos cristais)

3) prevenir novas crises e tratar possíveis sequelas, como perda auditiva ou zumbido.

Quando o ouvido está inflamado, damos o nome de otite. Se essa inflamação ocorre no conduto auditivo externo (o “canalzinho” do ouvido), chamamos de otite externa. Se ocorre a partir da membrana do tímpano, temos as otites médias.

A otite externa geralmente é um problema na pele do conduto auditivo externo. A pele inflamada pode inchar, gerando muita dor, secreção e podendo obliterar o canal. O tratamento geralmente pode ser feito com anti-inflamatórios orais e gotas otológicas.

A otite média pode ser aguda ou crônica. A otite média aguda geralmente ocorre após quadros gripais, com acúmulo de secreção dentro da orelha média. Essa secreção pode inclusive levar à ruptura da membrana do tímpano. O tratamento é feito de maneira semelhante ao tratamento de uma sinusite aguda, com antibiótico, sintomáticos e tratamento do nariz, sem uso de gotas otológicas.

A otite média crônica é um processo caracterizado por inflamação e alterações da orelha média, como perfuração timpânica ou erosões ósseas, com duração superior a três meses. Para a correção dessas alterações, frequentemente pode ser necessária a realização de cirurgias.

O que posso fazer em casa quando sentir dor de ouvido?

A dor de ouvido é um sintoma bem comum entre os pacientes do consultório. E uma dúvida muito frequente é: o que fazer quando a dor aperta e não é possível ir imediatamente para a consulta?⠀

Em primeiro lugar, é importante dizer que a dor é um sintoma, algo que a pessoa sente, não uma doença. Geralmente, a dor indica uma doença, mas não é possível saber qual.

⠀

A dor na região do ouvido pode acontecer devido às otites externas, às otites médias, disfunções de ATM ou mesmo dor referida, isto é, quando a doença está em outra localização mas a dor é sentida no ouvido. Cada situação dessas implica em tratamentos muitas vezes bem diferentes entre si.

⠀

Importante! Iniciar o tratamento simplesmente pingando gotas otológicas pode não apenas retardar a busca pelo diagnóstico, como prejudicar o exame físico do ouvido (“sujando” o conduto auditivo).

No caso de haver perfuração recente da membrana timpânica, muitas gotas otológicas, além de não serem indicadas (não é uma otite externa), também podem afetar a audição e o equilíbrio, não devendo ser utilizadas.

⠀
A sugestão é: evite pingar gotas no ouvido sem prescrição médica. Em caso de dor, tome um analgésico por via oral que já esteja acostumado (por exemplo, paracetamol ou dipirona) e procure atendimento por um otorrino, para avaliação da causa da dor e início correto das medicações.